Komunikace jako klíč. Hledáme poučení z výměny pacientek na Bulovce

Praha 9. dubna 2024 Sdílet na Facebooku Sdílet na Twitteru Sdílet na LinkedIn Tisknout Kopírovat url adresu Zkrácená adresa Kopírovat do schránky Zavřít

Za záměnu pacientek v pražské Fakultní nemocnici Bulovka, v důsledku čehož jedna z žen potratila, mohou dva lidé. To je informace, kterou oznámil před pár dny šéf nemocnice Jan Kvaček, a současně se za pochybení omluvil.

Chtěl bych se k případu vrátit, protože hodně rezonoval na sociálních sítích. Víme s odstupem několika dní podrobněji, co se vlastně stalo a jak k záměně pacientek mělo dojít?
V jeden den, konkrétně 25. března, se v čekárně v nemocnici na Bulovce na gynekologicko-porodnickém oddělení sešly dvě ženy, cizinky asijského původu. Obě měly jít na dvě odlišná vyšetření nebo zákroky. Jedna z nich byla těhotná v poměrně vysokém stupni těhotenství, ve čtvrtém nebo pátém měsíci, a měla jít na běžnou lékařskou kontrolu odebírání krve. Druhá šla na poměrně invazivní zákrok, takzvanou kyretáž, která se dělá buď, když lékaři chtějí vyčistit dělohu, nebo zjistit, jestli tam není nějaká vážná nemoc, třeba podezření na rakovinu. Anebo se kyretáž také dělá při umělém přerušení těhotenství.

Je to tedy zákrok, který je proveden v celkové anestezii a při kterém chirurg například odebírá část dělohy, je to tak?
Je to vyčištění dělohy buď mechanické, nebo se dutina děložní vyčistí pod tlakem. Došlo k tomu, že sestřička nakoukla do čekárny, vyvolala pacientku, která šla na invazivní výkon, jenže se jí přihlásila těhotná pacientka, která šla na obyčejné odebírání krve. To je základní problém, od kterého už se odvíjela série pochybení.

Na jméno, které sestřička hlásila, se tedy přihlásila žena, jíž jméno nepatřilo.
Ano.

Ale žena, které patřilo, se nepřihlásila?
Ta v čekárně nebyla.

Tedy žena, která neměla jít na kyretáž, přišla do ordinace...
Přišla, už se po ní nechtěla kartička zdravotní pojišťovny, už měla předpřipravený odběr krve, na tom není nic zvláštního. Nemocnice dokonce řekla, že celou věc už asi tři dny před tím probrala s tlumočníkem a věděla, co ji čeká. Ale ta žena nastupovala do nemocnice pod úplně jinou identitou, viděla dokumentaci, informovaný souhlas, ale v češtině.

Nezodpovězené otázky

Nikdo jí to nedal v jazyce, ve kterém mluví, ani tam neměla tlumočníka, a podepsala to.
Neměla tam tlumočníka. Nemocnice neřekla, zda žena opravdu podepisovala souhlas, ale zřejmě ano. Pokud je to informovaný souhlas, tak předpokládám, že tam je podpis pacientky.

Většinou u velkých zákroků je příjem třeba den předem. Víme, jestli žena šla na zákrok už v ten daný den, nebo strávila v nemocnici nějaký čas, když přece měla jít jenom na odběr krve?
To jsou otázky, které novináři chtěli vědět ve chvíli, když se nemocnice rozhodla, že popíše, jak to ve skutečnosti bylo. Čekali jsme minutáž tak, jak to známe z jiných tragických událostí, třeba při střelbě na Filozofické fakultě UK také víme, že se potom snažili udělat minutáž, jak to celé bylo, s veškerými podrobnostmi, protože je to hrozně důležité. A nám klíčové střípky, věci, na které se ptáte, chybí. Na tyto klíčové otázky nemocnice neodpovídala a na všechno dodnes odpovídá, že to je velice traumatizující a že tyto konkrétní informace sdělovat nebude.

FN Bulovka uspořádala tiskovou konferenci pro vybrané novináře, respektive posílala na ni pozvánky, ale nic z toho, na co se teď ptám, nezaznělo jako odůvodnění nebo vysvětlení?
Na to, na co se ptáte, ne. Celý problém, klíčový faktor byl v tom, že dva zaměstnanci, kteří byli označení za ty, kteří pochybili, už si neověřili pacientčinu identitu. Spoléhali na to, že vyvolali pacientku jménem. Nevíme, do jaké míry bylo podobné jako to druhé jméno, ale když je to v cizím jazyce, tak cizinec je třeba zvyklý, že mu komolí jméno. Takže pacientka si možná řekla, aha, nezní to úplně stejně, ale asi jsem to já, nikdo jiný tady není. Ale nemocnice neřekla ani to, jestli, dejme tomu, došlo k záměně jmen. Prostě pacientka pouze reagovala na cizí jméno.

Na druhou stranu, tohle se asi stát může, ne? Že si lékař už nezkontroluje pomocí kartičky pojištěnce, jestli je to ten daný člověk. Prostě vyvolal se člověk na toto jméno, on přišel...
Ano. Ale když se ptáme na to, v čem došlo k pochybení, tak v tom, že nepředložili kartičku pojištěnce a nechali podepsat ženu informovaný souhlas v jiném jazyce než v jejím.

Kdy nemocnice přišla na to, že je něco špatně?
Česká televize řekla jednu důležitou věc, a to že lékaři na to přišli až během výkonu.

Pojďme si představit tu situaci, jak asi nastala, i když ji nemocnice nepopsala: přichází žena ve čtvrtém, pátém měsíci. Těhotenství je už vidět, v drtivé většině případů už žena má břicho docela nepřehlédnutelné. To je další věc, která zůstává trošku zvláštní. Žena ulehá na operační lůžko, dostává anestezii. Lékaři si myslí, že tam leží žena, která nepotřebuje interrupci, ale kyretáž.

V tu chvíli už to zastavit nešlo.
Nešlo.

Jmenovala jste přednostu gynekologicko-porodnické kliniky Fakultní nemocnice Bulovka Michala Zikána. Na tiskovce říkal: „Pokud někdo ženu omylem identifikuje chybně, a stát se to může, (...) tak ten druhý člověk má aparát včetně písemných protokolů, kde postupuje tak, aby byl schopen chybu rozklíčovat. Pokud ten proces neudělá správně, pochybí, tak chybu neidentifikuje. A to je přesně to, co se stalo.“ To je asi přesné popsání toho, oč běží.
Obecně ano, i když neznáme detaily.

Co je teď se zaměstnanci, kteří pochybili?
Jeden je dočasně postavený mimo službu a druhý pracuje pod dohledem. Takhle to nemocnice aspoň oficiálně prezentuje.

Víme, jak na tom je žena, která podstoupila zákrok?
Jestli se ptáte zdravotně, tak o tom není žádná informace. Co se týče odškodnění, tak nemocnice tvrdí, že se na všem domlouvají, že snad k nějaké shodě dochází a že se jak nemocnice, tak ministerstvo, tak právník pacientky domlouvají na výši odškodného. Nemocnice se omluvila.

Ojedinělý případ, nebo jeden z mnoha?

Jak často k takovým případům může dojít?
Myslíte záměnu pacientů?

Ve zdravotnictví.
Lékaři i právníci říkají, že je to fakt raritní, že když už se stane takováto záměna dvou pacientů i kompletně celé dokumentace, že to aspoň nedojde do stavu, kdy by to skončilo takhle tragicky. Možná si vzpomeneme na rok 2006, kdy došlo k výměně miminek v třebíčské nemocnici. Byť jsou miminka zdravá, způsobilo to obrovskou psychickou újmu a spoustu komplikací, protože už jim bylo asi 9 měsíců, když si je rodiče měli vyměnit zase zpátky. Došlo k tomu zřejmě také na základě série nějakých chyb zdravotníků. Pak jsou případy, že lékaři omylem odoperují jinou část těla, protože si to špatně označí...

To ale zní děsivě.
Zní to úplně příšerně. Vzpomeňme, že takhle odoperovali ledvinu v královéhradecké nemocnici.

Šéf nemocnice, Leoš Heger, potom nabídl rezignaci.
Ano. K vyloženě tragickým událostem tak často nedochází nebo se nedostanou k právníkům nebo se o tom nedozvíme. Ale možná taky znáte ze svého okolí, že třeba pacientovi na pokoj číslo 3 dají léky, které měl dostat pacient na pokoj číslo 2. Z toho může být obrovský průšvih, když dostanete léky, které vám nepatří, protože nedostanete medikaci, co potřebujete, a dostanete jiné prášky, které vás můžou zabít. Je otázka, jak se to dozvíte, jestli to do dokumentace napíšou, nenapíšou, jestli se z toho dostanete, nedostanete. Ale k záměnám musí dojít poměrně často, protože žalob na zdravotnická zařízení je poměrně dost z pohledu právníků. Jak se říká, lékaři jsou jednou nohou v hrobě, druhou v kriminále, protože když my třeba napíšeme něco nepřesně ve zpravodajství, tak dopady na lidské zdraví nejsou takové jako v případě zdravotníků. Chybuje každý.

Ale lékaři se přece ptají. V minulosti, když jsem byl na několika zákrocích, tak se ptali: jdete na tento zákrok, budeme dělat toto, je to skutečně tato končetina? Je to asi opravdu problém v komunikaci, protože tam byla i jazyková bariéra, že?
Jednoznačně. Nezapomeňme, že jazyková bariéra není problém jenom u cizinců. Představte si, že přijde pacient, kterého něco hrozně bolí, nebo starý pacient a zdravotníci se ho na něco ptají: co jste bral za léky, jaké jste měl vyšetření? Pořád nemáme takovou tu elektronickou kartu, kde by bylo vidět, jaké všechny léky berete. Lékaři v nemocnicích se nekoukají do centrálního úložiště receptů, kde teď na jeden klik mají informace o tom, že už jste třeba u svého praktika bral x antibiotik a že jste z toho měl průjem. Pak přijdete do nemocnice, dají vám zase antibiotika a vy můžete mít další průjem, který může pro vás být fatální.

Ale elektronická zdravotní karta má teď nabíhat, ne?
To je na další obrovskou diskusi. Prostě zatím není a kvůli tomu, že chybí a že se spoléháme na to, že něco pacient řekne byť česky, je tu také další riziko toho, že může dojít k dalším nešťastným událostem, i když ne tak strašně flagrantním a ne tak mediálně vděčným jako to, že pacientka přijde o dítě.

Člověk tu a tam zkrátka chybuje, na druhou stranu systém by na to měl být připravený, bezpečnostní opatření, aby k něčemu takovému nedošlo, by měla být  ověřená. Mají české nemocnice taková opatření dobře zavedená a fungují? Vím, že se případy pochybení stávají, ale jsou to tedy jen chyby jednotlivců? FN Bulovka říká, že systém funguje a že v tomto případě chybovali jednotlivci. 
Asi je třeba říct, že velká část nemocnic, zvlášť ty pražské fakultní, mají ohromný aparát různých akreditací. Akreditují se u mezinárodních organizací, kde dokladují, že všechno zapisují. Zapisují každé dávkování, výkon, který pacientovi udělají, dokládají, že chodí auditní orgány, které kontrolují, jak to zapisují. Když se zeptáte doktora a sestry, co je hodně obtěžuje, tak je to právě toto neustálé zapisování. Oni už častokrát ani nemají čas komunikovat s pacientem, protože to musí všechno zapsat. Ale vy jste se asi ptal, do jaké míry je to vina systému a nemocnice...

Protože tu jsou ověřovací prvky, identifikační náramky například. Systém je vymyšlený dobře, ne?
Systém je vymyšlený dobře, je tam třífázová kontrola: zjistím si totožnost, dám pacientovi náramek a ještě se podívám do dokumentace. Ale jakmile jeden z těchto tří bodů není dodržen, tak pak už dochází k sérii pochybení. Jeden z právníků mi také říkal, že teď, jak máme nemocniční softwary, častokrát někdo napíše, že pacient má například jít na operaci levého kolena už třeba s dvouměsíčním předstihem a nikdo už to v rámci dalších navazujících zpráv, kterých může být třeba dvanáct, neověřuje. Propisuje se to do dalších zpráv a každý už předpokládá, že předtím to bylo správně. Není ani vyjasněná kompetence a odpovědnost jednotlivých zdravotníků, a to je také problém, protože dneska je řada různých specializací a lékaři si mezi sebou předávají informace, takže může dojít i tady k tomu.

Systém taky může narážet ve svém důsledku na to, že zdravotnický personál je přehlcený a vyčerpaný, o tom už jsme ve Vinohradské 12 mluvili několikrát. Když pak toho máte na sobě tolik, můžete i snáz chybovat, to je v jakékoliv jiné profesi úplně stejné.
Přesně tak. 

Odškodnění a ponaučení

Pojďme zpátky k tomu konkrétnímu případu, který se odehrál ve FN Bulovka. Nemocnice se tedy omluvila, nabídla psychologickou podporu a odškodnění.

Víme, jak vysoké by odškodnění, respektive mimosoudní vyrovnání mělo být a zda ho ta žena už přijala?
Z toho, co jsem četla a co říkali jednotliví právníci, by se to pohybovalo spíš v řádech milionů korun. Dokonce zazněla i částka 10 milionů korun. Bude hrozně záviset na tom, jestli ta žena ještě bude moct mít další dítě, do jaké míry jí to zkomplikuje možnost otěhotnění a další faktory, které se na to navážou, jestli bude mít trvalé poškození. Odškodnění v řádech tisíců korun se mi podle toho, co říkali ostatní právníci, zdá jako malá částka.

Vyšetřuje ten případ nadále i policie? Protože tu byla informace, že se o případ zajímá.
Policie to vyšetřuje a bude ještě několik týdnů. Mluvili jsme s mluvčí policie, která říkala, že teď vyslýchají jednotlivé osoby a že to bude trvat ještě několik týdnů, než případ uzavřou a než zjistí, kolik lidí v tom sehrálo roli. Možná, že se to bude i lišit podle toho, k čemu dospěla nemocnice, tedy že šlo o chybu dvou lidí. Uvidíme, co policie zjistí. 

Jaké je poučení z případu záměny pacientek na Bulovce?
Asi komunikace nejenom směrem k pacientovi, ale komunikace mezi sebou v rámci nemocničního personálu, nemocnice a automatizací, ke kterým dochází, tedy že automaticky předpokládáme, že něco se stalo. Automaticky jsme si mysleli, že pacientka, kterou jsme zvolali, je ta pacientka, která tam patří. Uvidíme i z toho, jak ještě nemocnice bude reagovat dál i ve směru k veřejnosti, která by si určitě zasloužila, aby věděla o tom případu trochu víc, právě proto, abychom si z toho mohli nějaké ponaučení vzít pro příště.

Možná i z toho důvodu, že bude potřeba obnovit důvěru v to konkrétní porodnické oddělení na Bulovce, protože je to zásadní chyba, ale je to chyba lidská a neznamená to, že by se ženy teď měly vyhýbat celému oddělení.
Samozřejmě. A ještě jedna věc, která by měla padnout, a už jsme to trochu zmiňovali, že v podobném případu, který se stal v královéhradecké nemocnici, tehdejší pan ředitel Heger nabídnul svou rezignaci. Ředitel Bulovky řekl, že by to nebylo vhodné. Přitom připomeňme, že pan ředitel Kvaček už měl horkou hlavu a hodně problémů i letos na podzim, kdy odvolal šéfa ARO zcela bezdůvodně a docela se mu tam klíčoví zaměstnanci, což vždycky ARO je, začali totálně rozkládat, byl velký zmatek a poměrně horký podzim kvůli tomu v Praze. Už tehdy musel vysvětlovat. Teď je tu druhý problém, takže i v tomto kontextu je to potřeba vzít.

V podcastu byly kromě zvuků z Českého rozhlasu využity tyto zdroje: Česká televize a TV Nova.